Psicoterapia e rischio suicidario: anche quella indiretta funziona

Alessandro Lombardo
2 giorni fa
Tempo di lettura: 3 min

Il rischio suicidario è uno dei motivi per cui molti di noi perdono il sonno. C'è il paziente che non lo nomina mai, quello che lo minimizza, e quello che lo dice troppo facilmente.

Uno dei dilemmi tecnici che ritorna in supervisione è questo: devo trattare il suicidio direttamente nella psicoterapia, o mi basta lavorare sulla depressione, sul trauma, sulla solitudine?

Una meta-analisi appena pubblicata su JAMA Psychiatry (van Ballegooijen et al., 2025) prova a rispondere con i numeri. E la risposta non è quella che mi aspettavo.

Psicoterapia diretta e indiretta: cosa cambia davvero

La distinzione sembra ovvia, ma non lo è.

Una terapia diretta — come la DBT, la CAMS o la CBT-S — punta esplicitamente all'ideazione suicidaria come bersaglio primario. Una terapia indiretta — la CBT per la depressione, il trattamento del PTSD, la terapia di coppia — non nomina quasi mai il suicidio come obiettivo, ma lavora sul substrato psicopatologico da cui quel rischio emerge.

Van Ballegooijen e colleghi hanno analizzato 147 RCT per un totale di 11.001 partecipanti. È la meta-analisi più ampia mai condotta su questo confronto specifico.

Il dato che cambia le prospettive

Entrambi gli approcci riducono l'ideazione suicidaria in modo significativo.

La terapia diretta mostra un effetto g = -0.39; quella indiretta g = -0.30. La differenza esiste, ma è piccola.

Più sorprendente ancora il dato sui tentativi di suicidio: terapia diretta RR = 0.72, terapia indiretta RR = 0.68. La terapia indiretta è, su questo esito, lievemente più efficace.

Tradotto: non è necessario che il trattamento si chiami "terapia per il suicidio" per ridurre concretamente il rischio di un tentativo.

Quanti pazienti a rischio arrivano da noi senza mai nominare il suicidio come problema principale? Quanti arrivano per l'insonnia, per l'ansia, per una separazione — e portano quel rischio come rumore di fondo?

Ho scritto qualcosa su un meccanismo simile a proposito di come il contagio suicidario funziona tra adolescenti: il rischio non si annuncia sempre in modo leggibile.

I limiti che vale la pena nominare

La maggioranza dei partecipanti inclusi ha livelli di rischio bassi o moderati al baseline. Gli studi su pazienti in crisi acuta o ad altissimo rischio sono sottorappresentati.

Non so se questo sia una debolezza o una descrizione fedele della realtà ambulatoriale. La maggior parte dei pazienti che vediamo non è in crisi acuta — è in quella zona grigia in cui il rischio c'è, ma non è dichiarato.

Ed è esattamente lì che questo studio ha più da dire.

Cosa significa per noi, nella pratica

Il rischio suicidario si tratta anche trattando altro. Un buon trattamento della depressione, della solitudine, del trauma — incluso un lavoro come quello che il predictive coding applica all'EMDR — riduce il rischio suicidario. Non come effetto collaterale: come effetto atteso e misurabile.
L'assenza di un contratto terapeutico esplicito sul suicidio non è assenza di trattamento. Questa ricerca aggiunge un dato clinico: non è nemmeno necessario trattare il suicidio come oggetto esplicito per ridurne il rischio.
La valutazione va fatta comunque. Questo studio non esime dall'anamnesi. Chiederla, nominarla, tenerla nel campo clinico anche senza farne il centro — è parte del lavoro, soprattutto nei casi silenziosi.
La relazione conta probabilmente più del protocollo scelto. Se diretta e indiretta producono effetti così simili, la variabile comune difficilmente è la tecnica. È più probabile che sia la relazione, la continuità, l'essere presenti in un modo che il paziente percepisce come affidabile.