La mente che si divide: la dissociazione non è solo un sintomo del trauma

Qualche giorno fa un collega mi ha detto una cosa che ho sentito spesso, in versioni diverse: "Ho avuto in terapia una paziente che mi raccontava di sentirsi 'fuori' dal proprio corpo durante le riunioni di lavoro. Ho pensato subito al trauma. Ma lei non aveva nessun trauma anamnestico rilevante. Non sapevo dove mettere quella cosa."

Non sapeva dove metterla perché la dissociazione, nel discorso clinico corrente, è quasi sempre raccontata come il sintomo del trauma. E in molti casi lo è. Ma questo racconto — utile per semplificare, dannoso se usato come unica mappa — lascia fuori una quota enorme di esperienza umana. Una quota che entra in studio senza farsi annunciare, e che troppo spesso viene ignorata o mal categorizzata.

La dissociazione che abbiamo tutti

Guidate spesso in autostrada? Avete mai percorso un tratto di trenta chilometri e, una volta usciti al casello, non ricordato quasi nulla di quel che è successo nel mezzo? Mani sul volante, segnali rispettati, nessun incidente — ma la mente era altrove. È quello che in letteratura si chiama highway hypnosis, e non è patologico. È dissociazione quotidiana.

Gli studi sul mind wandering — il pensiero che vaga — stimano che gli esseri umani trascorrano tra il 30 e il 50% del tempo sveglio in uno stato di attenzione disgiunta da ciò che stanno facendo. Non è una debolezza o un deficit: è la modalità di default di un sistema nervoso che, quando non è richiesto dal compito in corso, torna a elaborare, pianificare, sognare.

Questo è il bordo basso dello spettro dissociativo. Non è malattia. È funzionamento ordinario della mente.

Il continuum — dall'autostrada al disturbo dissociativo dell'identità

Il punto teorico che vale la pena tenere a mente è che la dissociazione non è un fenomeno binario. Non sei dissociativo o non lo sei. La DES — Dissociative Experiences Scale — è nata proprio per misurare questo continuum, non per fare diagnosi. Marlene Steinberg e successivamente Frank Putnam, tra gli anni Ottanta e Novanta, hanno costruito uno strumento che include esperienze comuni a quasi tutti — assorbirsi completamente in un film, entrare in una stanza e dimenticare perché si è venuti — accanto a esperienze più marcate e perturbanti.

A un'estremità del continuum ci sono gli stati di assorbimento normalissimi. All'altra c'è il Disturbo Dissociativo dell'Identità. Il DID — quello che il grande pubblico conosce attraverso film che lo spettacolarizzano — è la forma più grave e strutturata, stimata in meno del 2% della popolazione generale. Non è il prototipo della dissociazione. È il punto più lontano.

Tra i due estremi c'è un territorio vastissimo, abitato da persone che spesso non sanno nominare quello che vivono, che non si riconoscono nel racconto clinico del trauma, e che non si avvicinerebbero mai a cercare aiuto usando quella parola.

Il dato che non torna in studio

Il problema clinico più concreto è un problema di narrazione.

Waller e Ross (1997), in un lavoro di tassonomia classico, stimarono che circa il 3,3% della popolazione appartiene a quello che chiamarono il "taxon dissociativo patologico" — una categoria categoriale, non dimensionale, di patologia dissociativa. È una stima che ha retto abbastanza bene alle repliche. Ma già questo dato dice che c'è una quota importante di persone con dissociazione clinicamente rilevante in giro.

Il problema è che quasi nessuno di loro arriva in studio dicendo "ho sintomi dissociativi". Arrivano con ansia inspiegabile, sensazione di irrealtà, fatica a "sentire" le emozioni, episodi di depersonalizzazione — sentirsi osservatori esterni di se stessi — o di derealizzazione — quella sensazione strana che il mondo intorno sembri artificiale, piatto, come visto attraverso un vetro. Arrivano con i sintomi, non con l'etichetta.

E se il clinico non ha in mente che questi sintomi possono essere dissociativi anche in assenza di trauma esplicito, rischia di portare il colloquio altrove. Di cercare il trauma e non trovarlo, e di concludere che la paziente "ha qualcosa di strano che non si inquadra bene".

Lo stigma silenzioso: la paura di sembrare pazzi

C'è una ragione per cui questi pazienti non portano la parola dissociazione. Ed è la stessa ragione per cui i pazienti con esperienze di pre-morte raramente le raccontano spontaneamente al clinico: la paura di essere giudicati fuori dalla realtà.

Il DID è diventato, nell'immaginario collettivo, sinonimo di personalità multiple cinematografiche. La depersonalizzazione viene spesso confusa con i sintomi produttivi delle psicosi. Chi ha esperienze dissociative frequenti — episodi di "essere fuori" dal proprio corpo, sensazione di guardare la propria vita da lontano, amnesie parziali per eventi ordinari — spesso preferisce tacere piuttosto che rischiare il confronto con uno sguardo spaventato o dubitativo.

Il primo passo clinico, il più semplice e il più trascurato, è chiedere. Chiedere in modo diretto e non allarmistico: "Ti capita a volte di sentirti come separato/a da te stesso/a? Come se ti guardassi da fuori?" oppure "Ti capita di 'tornare' in un posto e non ricordare bene cosa hai fatto nel frattempo?" Domande che non patologizzano l'esperienza, ma aprono uno spazio in cui nominarla.

Cosa significa per noi, nella pratica

Alcune consapevolezze che mi sembrano clinicamente utili, indipendentemente dall'orientamento.

La dissociazione non richiede un trauma esplicito per esistere. Ci sono forme di dissociazione organizzate intorno a condizioni neurobiologiche, a stati di privazione sensoriale, a tratti di temperamento, a contesti evolutivi che non includono eventi traumatici riconoscibili. Cercare il trauma ad ogni costo, quando non c'è, può fare danno doppio: non trovare niente e far sentire il paziente sbagliato o bugiardo.

Il continuum va normalizzato, non patologizzato automaticamente. Uno dei rischi del discorso clinico sulla dissociazione è che — come è successo con il trauma — finisca per moltiplicare le patologie. Sentirsi assorti, avere momenti di "presenza ridotta", sperimentare stati di depersonalizzazione transitori sono fenomeni comuni. Diventano clinicamente rilevanti quando sono frequenti, disturbanti, e interferiscono con il funzionamento.

La DES è uno strumento rapido e sottoutilizzato. Venti item, somministrabile in cinque minuti, utile come screener. Non fa diagnosi, ma orienta. Molti clinici non la usano perché non la conoscono o perché non sanno cosa fare con il punteggio. Cominciare ad usarla, anche solo come strumento esplorativo nel colloquio iniziale, cambia cosa si vede.

La depersonalizzazione/derealizzazione merita un posto autonomo nella concettualizzazione diagnostica. Spesso viene letta come sintomo d'ansia o, peggio, come spia di psicosi incipiente. È invece un disturbo ben definito — il Disturbo Depersonalizzazione/Derealizzazione nel DSM-5 — con caratteristiche proprie e traiettorie distinte. Saperlo distinguere non è un esercizio accademico: orienta il trattamento.

Una cosa che mi chiedo

Scrivo questo articolo anche perché ho iniziato a raccogliere — come ho fatto con le NDE — storie di persone che hanno vissuto o vivono esperienze dissociative e non hanno mai trovato un interlocutore clinico che le prendesse sul serio. Persone che hanno girato studi, ricevuto diagnosi diverse, e che ancora cercano un modo per nominare quello che gli succede.

Se ti riconosci in questo, o conosci qualcuno che potrebbe riconoscersi, scrivimi: info@alessandrolombardo.it

Queste esperienze meritano spazio. Anche quelle che non si inquadrano bene.