Perché l'evidence-based non può coincidere con la clinica psichica?

Un gruppo di colleghi francesi coordinato dallo psichiatra Patrick Landman ha appena pubblicato un manifesto che vale la pena leggere per intero, anche solo per la sua radicalità argomentativa. Il tema è la gerarchia delle prove dell'evidence-based medicine (EBM) applicata, tale e quale, alla psichiatria e alla neuropsichiatria infantile. Ci riguarda da vicino perché la stessa logica — livelli di prova pensati per un farmaco o una frattura — attraversa da anni anche il dibattito italiano su psicoterapie, linee guida e rimborsabilità.

Una piramide pensata per un'altra medicina

L'Alta Autorità di Sanità francese, come molte agenzie di health technology assessment, classifica gli interventi sanitari su una scala che mette in cima gli studi randomizzati controllati e le loro meta-analisi, e in fondo l'opinione clinica e lo studio di caso. Per un farmaco antipertensivo, questa gerarchia ha senso: un meccanismo fisiopatologico relativamente circoscritto, un marcatore misurabile, un effetto che si osserva più o meno allo stesso modo su popolazioni diverse.

Il manifesto sostiene una tesi più netta di quanto sembri a prima vista: non è che la psichiatria sia indietro e debba "fare più ricerca" per arrivare a quel livello di prova. È che, per la natura del suo oggetto — un soggetto parlante, una storia, una sofferenza singolare — quel livello di prova (il cosiddetto livello A) è strutturalmente quasi irraggiungibile. Non è un problema di rigore. È un problema di cosa si sta cercando di misurare.

Il paziente non è la media del gruppo

Qui il manifesto richiama una distinzione antica nella filosofia delle scienze umane, quella tra approccio nomotetico — leggi generali valide per una classe di eventi — e approccio idiografico, la comprensione di un caso nella sua coerenza propria. Uno studio randomizzato produce un average treatment effect: un numero che può convivere tranquillamente con l'assenza di effetto, o con un effetto negativo, in un sottogruppo specifico o in un singolo paziente.

Il clinico che ha davanti una persona non ha in mano quella media. Ha una probabilità di risposta la cui pertinenza per quel caso resta, per costruzione statistica, indeterminata. È lo scarto tra il generale e il singolare — ed è precisamente questo scarto che il manifesto usa per rivalutare il metodo del caso singolo non come prova di serie B, ma come via di conoscenza complementare.

Quando classificare cambia la cosa classificata

C'è un secondo argomento, meno tecnico e più antropologico, che trovo particolarmente utile da portare fuori dal dibattito francese. Il filosofo della scienza Ian Hacking ha descritto le categorie psichiatriche come "specie interattive": a differenza di una specie chimica, che resta indifferente al fatto di essere classificata, una categoria diagnostica cambia il modo in cui una persona si comprende, si comporta, viene percepita — il che a sua volta retroagisce sulla categoria stessa (il looping effect).

Questo invalida, o quantomeno complica parecchio, l'idea implicita nel modello EBM di categorie diagnostiche stabili sulle quali accumulare prove come se fossero specie naturali. Il biostatistico Bruno Falissard lo dice in termini più clinici: il consenso di esperti che definisce le categorie del DSM non è, di per sé, una prova di validità.

Cosa significa per noi, nella pratica

Il manifesto si chiude chiedendo pluralismo epistemologico, libertà terapeutica e diritto degli utenti alla scelta. Tradotto in pratica quotidiana, per chi lavora in Italia, credo significhi almeno questo:

• Non trattare il caso singolo come un aneddoto. Documentare un percorso terapeutico con rigore — non con impressionismo — è ricerca, non narrazione consolatoria. Vale la pena farlo sistematicamente, anche fuori da un contesto accademico.

• Diffidare delle griglie di valutazione importate senza adattamento. Una griglia pensata per un farmaco e una patologia organica, applicata pari pari a una psicoterapia, produce distorsioni prevedibili: favorisce ciò che è facile da manualizzare, penalizza ciò che si adatta alla singolarità del paziente.

• Nominare il conflitto d'interesse come variabile clinica, non come sospetto ideologico. I dati su bias di pubblicazione e finanziamento industriale non sono un attacco alla scienza: sono parte della scienza, e vanno maneggiati come tali quando si legge una linea guida.

• Tenere la porta aperta sulla comorbidità. I nostri pazienti reali — comorbidi, in situazioni di precarietà, poco aderenti — sono sistematicamente esclusi dagli studi randomizzati. Ricordarselo evita di trattare le linee guida come se descrivessero la persona che si ha davanti.

Il pluralismo non è relativismo

Vale la pena dirlo chiaramente, perché è il punto in cui questo genere di argomento viene spesso frainteso: chiedere pluralismo epistemologico non significa mettere sullo stesso piano qualunque cosa si dichiari "clinica". Significa riconoscere che il metodo del caso singolo, la ricerca qualitativa, gli studi naturalistici sono fonti di conoscenza legittime — non un ripiego per chi non ha accesso a uno studio randomizzato.

Con l'intelligenza artificiale che entra sempre più nella valutazione clinica e nei sistemi di raccomandazione, questo dibattito diventerà più urgente, non meno: un algoritmo addestrato su una gerarchia di prove che già fatica a rendere conto della clinica psichica rischia di irrigidire, non di correggere, lo stesso problema. Ne riparleremo.