HiTOP: cos'è la tassonomia dimensionale della psicopatologia (e in cosa si distingue da DSM e PDM)

Per molti psicologi italiani la diagnosi è ancora un movimento mentale binario: si apre il DSM-5-TR e si cerca di capire in quale "casella" ricade il paziente. Per altri — soprattutto chi ha una formazione psicodinamica — accanto al manuale categoriale c'è il PDM-2, che ricolloca la diagnosi all'interno del funzionamento mentale del soggetto. C'è poi un terzo modello, ancora poco discusso fuori dalla letteratura specialistica, che da qualche anno sta cambiando il modo in cui si pensa alla psicopatologia nelle università di ricerca: si chiama HiTOP, Hierarchical Taxonomy of Psychopathology.

Una precisazione iniziale, perché è un equivoco frequente: HiTOP non è un modello di classificazione della personalità. È un modello tassonomico dimensionale dell'intera psicopatologia — disturbi d'ansia, dell'umore, psicotici, di personalità, esternalizzanti, somatoformi — di cui la patologia di personalità è solo una componente. È una distinzione che vale la pena tenere a mente leggendo quello che segue.

Cos'è davvero HiTOP

HiTOP è il risultato del lavoro di un consorzio internazionale di oltre 130 ricercatori, partito nel 2015 con un articolo che è diventato il riferimento del campo (Kotov et al., 2017, Journal of Abnormal Psychology). L'idea di partenza è semplice e radicale: anziché decidere a tavolino quali siano le categorie diagnostiche e poi verificare se reggono empiricamente, si parte dai dati — sintomi, segni, tratti — e si lascia che siano le analisi fattoriali e di covariazione a mostrare come la psicopatologia si organizza davvero nella popolazione.

Il risultato non è un'altra lista di disturbi, ma una struttura gerarchica. In basso ci sono i sintomi e i segni osservabili. Salendo, si raggruppano in sindromi (che assomigliano grossomodo ai disturbi DSM, ma con i confini molto più fluidi). Salendo ancora, le sindromi si raggruppano in sottofattori, poi in spettri e infine in superspettri, fino a un fattore generale di psicopatologia — il celebre p factor — che descrive la tendenza globale a sperimentare disagio psichico.

Nella versione attuale del modello gli spettri principali sono sei:

• Spettro internalizzante, che raccoglie depressione, ansia, disturbi correlati al trauma e disturbi alimentari.

• Spettro del disturbo del pensiero, che include i fenomeni psicotici (positivi e negativi), la mania e i tratti schizotipici.

• Spettro del distacco, riferito all'inibizione sociale e all'appiattimento affettivo (parte di ciò che il DSM colloca nei disturbi schizoidi, evitanti, depressivi).

• Spettro dell'esternalizzazione disinibita, che organizza l'uso di sostanze, l'impulsività e le condotte antisociali "fredde".

• Spettro dell'esternalizzazione antagonista, che descrive le condotte interpersonali ostili, manipolative e narcisistiche.

• Spettro somatoforme, dedicato alla sintomatologia funzionale e al disagio somatico senza basi organiche evidenti.

Le ultime versioni del modello ipotizzano poi due superspettri sopra questi sei — Emotional Dysfunction e Psychosis — e un livello ancora superiore, appunto il fattore p.

In cosa si distingue dal DSM

Il DSM è un manuale categoriale, politetico, a-teorico e basato su un consenso clinico raffinato a ogni edizione. È fatto per facilitare la comunicazione fra clinici, l'accesso ai servizi e la ricerca farmacologica: ha il pregio di un linguaggio comune e il difetto di confini diagnostici spesso arbitrari.

HiTOP non sostituisce il DSM, ma lo riorganizza su basi diverse. Tre differenze sono particolarmente rilevanti per la pratica.

La prima è il passaggio dal categoriale al dimensionale. Nel DSM si "ha" o non si "ha" un disturbo, in HiTOP si occupa una certa posizione lungo una o più dimensioni. Questo permette di descrivere quei pazienti — la maggioranza — che stanno sotto-soglia, in zona grigia, o che cambiano forma clinica nel tempo.

La seconda è la gestione della comorbilità. Nel DSM la co-occorrenza di più diagnosi è la regola più che l'eccezione, ed è uno dei suoi problemi noti. In HiTOP la comorbilità non è un artefatto da spiegare, ma una conseguenza prevista del fatto che disturbi diversi appartengano allo stesso spettro: un paziente con depressione, attacchi di panico e PTSD non ha "tre disturbi", ha un punteggio elevato sullo spettro internalizzante.

La terza è l'ancoraggio empirico. Le entità di HiTOP — sindromi, sottofattori, spettri — non sono decise per consenso ma derivate da analisi su dati clinici e di popolazione. Questo le rende più replicabili e più predittive di esiti come il funzionamento, l'uso di trattamenti, il decorso. Lo svantaggio è che il modello è meno stabile e ancora oggi viene aggiornato a cadenza regolare.

In cosa si distingue dal PDM

Il confronto con il PDM-2 è più sottile, perché entrambi i modelli condividono una critica al DSM, ma da prospettive diverse.

Il PDM-2 nasce in ambito psicoanalitico e propone una diagnosi su tre assi: P (organizzazione di personalità e tipi di personalità), M (funzionamento mentale complessivo) e S (pattern sintomatico-soggettivo, vicino al DSM ma riletto in termini esperienziali). Il fuoco è sull'esperienza interna, sulle dinamiche di significato, sulla qualità delle relazioni d'oggetto, sul livello di organizzazione (nevrotico, borderline, psicotico).

HiTOP e PDM-2 hanno in comune lo sguardo dimensionale e la diffidenza verso confini diagnostici netti. Differiscono però in modo profondo sull'oggetto e sul metodo.

L'oggetto del PDM-2 è il soggetto nel suo funzionamento mentale e relazionale, descritto con un linguaggio clinico-fenomenologico. L'oggetto di HiTOP è la struttura della psicopatologia come fenomeno popolazionale, descritto con un linguaggio statistico. Il PDM-2 risponde alla domanda "chi è questa persona, come funziona la sua mente, che tipo di organizzazione ha?". HiTOP risponde alla domanda "su quali dimensioni si distribuisce la sofferenza psichica e dove si colloca questo paziente?".

Il metodo del PDM-2 è clinico-consensuale, costruito a partire dal sapere accumulato dall'esperienza psicodinamica e integrato con ricerca empirica recente. Il metodo di HiTOP è prevalentemente psicometrico e statistico, costruito bottom-up.

Per chi pratica, questo significa che PDM-2 e HiTOP non sono in competizione: rispondono a esigenze cliniche diverse. Il PDM-2 è particolarmente utile per la concettualizzazione del caso, l'impostazione del trattamento e la comprensione dei processi terapeutici. HiTOP è particolarmente utile per descrivere lo spettro di problematiche del paziente in modo replicabile, per ragionare su comorbilità e sotto-soglie, e per dialogare con la ricerca empirica più recente.

Una sintesi a colpo d'occhio

Riassumendo brutalmente le differenze:

• DSM-5-TR: classifica per categorie cliniche, parte dal consenso, è utile per la comunicazione fra clinici e per i servizi.

• PDM-2: descrive il funzionamento mentale e la personalità, parte dall'esperienza clinica psicodinamica integrata, è utile per la concettualizzazione del caso e per il lavoro terapeutico.

• HiTOP: mappa l'intera psicopatologia in dimensioni gerarchiche, parte dai dati, è utile per descrivere comorbilità, sotto-soglie e per fare ricerca.

I tre modelli non sono mutuamente esclusivi. Un clinico può ragionevolmente formulare un'ipotesi diagnostica DSM per esigenze amministrative, una concettualizzazione PDM per orientare il trattamento e collocare il paziente lungo gli spettri HiTOP per descriverlo in modo dimensionale al collega o all'équipe.

Dove sta andando HiTOP

Negli ultimi anni il consorzio HiTOP ha spostato l'attenzione dalla dimostrazione della validità del modello alla sua traduzione clinica. Tre direzioni meritano di essere seguite.

La prima è lo sviluppo di strumenti di valutazione coerenti con il modello. Sono in circolazione misure pensate esplicitamente per gli spettri HiTOP — non semplici riconversioni di scale DSM — che permettono di ottenere profili dimensionali utili in clinica. Il consorzio sta lavorando a un assessment più snello, pensato per l'uso ambulatoriale.

La seconda è la pubblicazione di materiali di formazione e linee guida per i clinici. È uscito un primo clinical handbook dedicato al modello e si stanno moltiplicando i corsi di formazione, anche europei, per i professionisti che vogliono integrare HiTOP nella pratica.

La terza, forse la più interessante a medio termine, è l'integrazione con i modelli di neuroscienza traslazionale, in particolare con il framework RDoC del NIMH. HiTOP è una mappa fenotipica della psicopatologia, RDoC una mappa di sistemi neurocomportamentali: l'ambizione condivisa è arrivare a un linguaggio che colleghi le due, accorciando la distanza fra ricerca di base e clinica.

Resta aperto un quarto fronte, più politico che scientifico: la collocazione di HiTOP rispetto ai sistemi di codifica utilizzati per la sanità e per le assicurazioni. Finché il DSM e l'ICD restano gli unici linguaggi riconosciuti dai sistemi di rimborso e dalla normativa, HiTOP rimarrà uno strumento clinico e di ricerca, non sostitutivo. Il suo successo si misurerà sulla capacità di affiancarsi a quei sistemi, non di rimpiazzarli.

Cosa portarsi a casa

Per chi si avvicina ora a HiTOP, tre punti sintetici.

Non è un manuale, è un modello: non aspettatevi liste di criteri diagnostici, ma una struttura gerarchica con cui leggere i sintomi e i tratti che già si osservano.

Non sostituisce DSM e PDM, ma li integra: descrive la psicopatologia su un asse diverso da entrambi, quello dimensionale-empirico, ed è particolarmente utile quando i confini categoriali stretti aiutano poco a capire un paziente.

È un modello vivo: l'architettura cambia a cadenza regolare, gli strumenti di assessment sono in evoluzione, le applicazioni cliniche si stanno scrivendo ora. Iniziare a familiarizzarci adesso, anche solo per orientamento, significa essere preparati a un linguaggio che nei prossimi anni circolerà sempre di più nei contesti di ricerca, formazione e supervisione.